各乡镇人民政府，县政府各部门，县直各单位，省驻县各单位：

县卫生和食品药品监督管理局拟定的《化隆县公立医疗结构推行“先住院后结算”服务模式实施方案（试行）》已经县人民政府研究同意，现转发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

二○一二年九月七日

抄送：县委办、人大办、政协办，纪委

 

 

为进一步深化公立医院改革，推进医保支付方式改革，优化医疗机构就医服务流程，改进住院费用结算模式，最大程度方便群众就医，构建和谐医患关系，根据青海省人民政府办公厅《关于印发青海省公立医疗机构推行“先住院后结算”服务模式实施方案(试行)的通知》（青政办〔2012〕215号）精神，结合我县实际，制定如下实施方案。

　　一、 指导思想和工作目标

　　以科学发展观为指导，坚持以人为本，以便民、利民、惠民为目的，改革医保支付方式，实行“先住院后结算”新模式，优化就医流程，改进服务模式，为病人开通生命“绿色通道”，提供人性化服务，提升医疗服务水平和病人满意度，确保病人得到及时、安全、规范、有效的治疗，缓解群众“看病难、看病贵”问题。

　　二、实施范围和服务对象

　　(一)实施范围。县人民医院、县中医院、县藏医院，19所乡镇卫生院及政府办社区卫生服务站。

　　(二)服务对象。

　　1、参加县内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的住院患者。

　　2、与用工单位签订医疗协议的工伤病人。

　　3、“三无”病人(无姓名和居住地等身份证明、无责任承担机构或人员、无抢救治疗费用的病人)、突发公共事件中需紧急救治的患者。

　　4、医疗机构认可的其他人员。按照《社会保险法》规定，医疗费用应当由第三人负担的患者(主要指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，医疗费用应当由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付的)、非参保人员和流动人员等，本着人道主义的原则，医疗机构要及时予以救治，但不纳入“先住院后结算”服务模式，仍按原规定执行。对跨地区(主要指跨州地市县，不含省级医院)住院的参保(合)患者也暂不纳入“先住院后结算”服务模式，待参保(合)人员省内异地结算实现全覆盖后再另行制定有关办法。

(三)实施时间。公立医疗机构推行“先住院后结算”服务模式自2012年9月1日起施行。

　　三、工作内容

　　(一)规范服务流程。各级公立医疗机构在为患者办理住院手续时，根据患者提供的医保证(卡)、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等有效证件审核患者参保身份和救助对象身份，对符合条件的患者签订《住院费用结算协议》，并将医保证(卡)和低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证原件、身份证或户口本复印件交医疗机构保管，不需交纳住院押金即可入院治疗。医院在患者出院前一日出具发票和总费用清单，由患者或家属到医疗机构出院处办理出院结算手续，并交纳自付费用，结清自付费用后，医院退还代为保管的相关证件；医保和医疗救助报消费用由医疗机构定期向医保经办机构和民政部门进行结算。

　　(二)落实医保相关制度。医疗保险经办机构对省、地、市、县、乡级定点医疗机构分别按照上年度住院患者医保基金月均支出金额的70%、70%、80%、90%按月预拨周转金，并对定点医疗机构医疗费用实行按月结算，具体结算工作应在次月20日前完成，以减轻医疗机构代为结算的资金压力。民政部门对省、地、市、县、乡级定点医疗机构分别按照上年度低保患者月均救助金额的70%、70%、80%、90%按月预拨周转金。医疗保障经办机构和民政部门要积极建立医疗机构诚信评定制度，严格医保基金的使用、管理和报销程序。

　　医保经办机构和民政部门要按规定及时与定点医疗机构结算参保(合)患者住院报销医药费用和医疗救助费用。对21类重特大疾病新农合、城镇居民医保患者的医药费用和医疗救助费用，按照《青海省人民政府办公厅印发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》(青政办〔2012〕86号)和《青海省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》(青政办〔2012〕87号)执行。

　　(三)加强信息网络使用和管理。医保经办机构与医疗机构要大力推进信息化建设，尽快实现参保(合)人员在省内各级定点医疗机构看病就医“一卡通”和医保经办机构与各级医疗机构信息系统互联互通，以方便患者就诊、费用查询、费用即时结报和核实患者身份。

　　(四)有效规避欠费风险。医保经办机构与医疗机构建立欠费预警机制，各级公立医疗机构要及时向相关医保经办机构报告参保患者欠费信息，实行患者就医诚信等级管理，督促患者自觉付费。对经督促仍不交欠费患者及其家庭成员，在其缴纳下年度参保费用时，责令其交清住院所欠费用后再允许参保。在欠费未缴清前暂停其医保待遇资格，再次就医不享受“先住院、后付费”服务。同时，医保经办机构要加强与医疗机构的沟通协调，积极探索建立风险分担机制。财政部门要根据实际情况对医疗机构因救治“三无”病人造成的经济损失给予适当补助。

　　(五)规范诊疗行为。医疗机构要规范诊疗行为，严格出入院标准，做到因病施治、合理治疗，切实减轻群众就医负担。加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目病人(或家属)签字制度。医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每日向患者提供治疗措施、治疗费用等清单，并由患者签字确认。加强住院病人转诊管理工作，正确引导常见病、多发病患者县域内就医，危重、疑难病患者及时转诊上级医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

为保证“先住院后结算”服务模式规范顺利运行，实施步骤分三个阶段进行。

第一阶段：准备阶段（2012年8月2日至31日）。认真学习省、地有关文件和会议精神，进一步统一思想，提高认识，充分了解实行“先住院后结算”服务模式的重大意义。

认真调查研究，并结合实际制定实施方案。同时，及时召开动员启动会议，加大宣传力度，为顺利推进“先住院后结算”服务模式营造良好的社会和舆论氛围。

第二阶段：组织实施阶段（2012年9月1日起）。根据实施方案，各级医疗机构全面推行“先住院后结算”服务模式。　　　　　　　　　　　　　　　　　

第三阶段：总结修改方案阶段（2012年12月5日至10日）。根据“先住院后结算”服务模式推行的情况，总结工作中好的经验、做法和存在的问题、不足，及时对工作方案进行修改完善。

为加强“先住院后结算”服务模式推行工作的组织领导，县上成立公立医疗机构推行“先住院后结算”服务模式工作领导小组，其组成人员如下：

组 长：张胜源 县政府常务副县长

副组长：安红兵 县人民政府副县长

（一）县卫生和食品药品监督管理局。加强政策宣传工作；推进医疗机构信息化建设工作，实现医疗机构与医保经办机构信息互联互通；规范诊疗行为，引导医疗机构合理分流患者，加强医疗机构管理、考核和监督工作，及时研究解决新模式推进中存在的问题，协调有关部门建立患者诚信等级管理和预警机制。

（二）县人力资源和社会保障局。按政策规定及时足额预拨周转金，及时结算医疗费用，探索按病种、按床日付费方式，探索商业保险机构试点，提高政策范围内的报销比例，加强重特大疾病的保障，建立患者诚信等级管理和预警机制，加强监督检查，及时研究解决运行中存在的问题。

（三）县民政局。按政策规定及时足额预拨医疗救助周转金，及时与医疗机构结算医疗费用，加强医疗救助资金的使用和管理，完善医疗救治资金的报销程序，加强督导检查，及时研究解决运行中存在的问题。

（四）县财政局。加强医疗保障资金筹措，作好配套资金和“三无”人员的医疗费补助的落实和安排，加强医疗费用风险管理和医疗保障资金监管，加强财务核算和医疗费支付管理，防止医疗费用不合理增长。

（五）各医疗单位。及时培训医务人员，规范工作流程，制定应急预案，规避医疗风险，及时结算医保、民政救助费用，加强与医保、医疗救助部门的风险预警和患者的诚信等级管理，规范诊疗行为，严格出入院标准，积极推行临床路径管理；加强医患沟通，充分患者知情权，严格执行自费药品和自费诊疗监测制度和住院费用“一日清单”制度，引导患者合理分流，加强政策性宣传工作，完善医务人员绩效考核办法，提高医务人员工作积极性，提高医疗质量和服务质量，进一步完善信息化建设工作，实现医疗信息的互联互通。完善内部管理，防止医疗费用不合理增长。

　　(一)各乡镇、各相关部门要高度重视，进一步统一思想，提高认识，精心组织，切实做好“先住院后结算”服务模式推行工作。

　　(二)各级医疗机构要根据本实施方案，结合实际制定具体实施方案，并建立健全相关制度，制定完善《住院费用结算协议》。要以推行“先住院后结算”服务模式为契机，进一步转变服务理念，优化服务流程，提升服务内涵。严格落实各项医疗服务核心制度，规范诊疗行为，控制医药费用，努力为群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗服务。

　　(三)各相关部门要加强对“先住院后结算”服务模式开展情况的督导检查，及时研究解决存在的问题，总结推广典型经验，确保政策措施落实到位，切实让广大群众享受到医改成果。

　　(四)各乡镇、各相关部门要大力宣传“先住院后结算”诊疗服务工作的重要意义、主要内容、基本做法，教育引导广大群众自觉遵守社会道德规范，树立诚信意识，及时总结和宣传工作中出现的好经验、好做法，为继续深化医改营造良好舆论氛围。