西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：

　　省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农牧厅《关于巩固和发展我省新型农村合作医疗制度的实施意见》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

青海省人民政府办公厅
二○一○年二月二十四日

关于巩固和发展我省
新型农村合作医疗制度的实施意见

省卫生厅　省民政厅　省财政厅　省农牧厅

(二○一○年二月）

　　为进一步推进新型农村合作医疗制度建设，提高广大农牧民健康保障水平，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)、卫生部等5部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)和《青海省政府关于印发全省医药卫生体制改革近期重点工作方案(2009—2011年)的通知》(青政〔2009〕60号)精神，现就巩固和发展我省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度提出如下实施意见。

　　一、明确目标任务，稳步发展新农合制度

　　(一)进一步明确今后目标。按照深化医药卫生体制改革的要求，今后新农合制度建设的重点是以便民、利民、为民为出发点，完善政策措施，加强制度建设，强化监督管理，完善运行机制，逐步提高筹资标准和受益水平，巩固和发展与农村牧区经济社会发展水平和农牧民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新农合制度，进一步缩小城乡居民之间的医疗保障差距，使新农合的管理运行更加规范，农牧民群众得到更多的实惠。2009年起，农牧民参合率巩固在95％以上，新农合统筹基金当年结余率控制在15％以内，累计结余控制在当年统筹基金的25％以内。2010年，住院费用补偿在2009年的基础上提高5个百分点，达到50％以上，新农合医药费用最高支付限额提高到农牧民人均纯收入的5倍以上。2011年，新农合医药费用最高支付限额提高到农牧民人均纯收入的6倍以上。有条件的地区实行州(地、市)级统筹，提高基金统筹层次和管理层次，增强基金抗风险能力。

　　二、逐步提高筹资标准，改进筹资方式

　　(二)提高筹资标准。2010年，全省新农合人均筹资标准从2009年的每人每年1043元提高到1543元，人均增加50元。其中，中央财政补助由人均40元提高到60元，人均增加20元；省财政补助由人均403元提高到563元，人均增加16元；州、县财政补助由人均4元提高到8元，人均增加4元；农牧民个人缴费由每人每年20元提高到30元。五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员个人缴费由医疗救助基金资助。独生子女、双女户家庭子女个人缴纳的参合金由县级财政承担。各级财政补助资金和农牧民个人缴费在筹集2010年度基金时一次性到位。鼓励有条件的地区提高财政补助标准，让参合农牧民得到更多实惠。

　　(三)积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。根据经济社会发展、农牧民收入增长和医疗消费水平的变化，建立动态增长的筹资机制。坚持新农合以家庭为单位自愿参加的原则，农牧区中小学生要作为家庭成员参加新农合。探索符合当地实际，农牧民群众易于接受，简便易行的个人缴费方式。可以采取农牧民定时定点缴纳、在农牧民同意后通过农牧民在金融机构的储蓄账户或结算账户代缴等方式，在每年11月底前收缴完毕。

　　三、调整补偿方案和配套制度，加强政策衔接

　　(四)调整补偿方案。在提高筹资标准的基础上，修订《青海省新型农村合作医疗补偿暂行办法》，进一步规范和统一全省新农合补偿方案。适当增加门诊基金，开展健康体检，提高家庭账户基金的使用率。选择部分县进行门诊统筹试点，探索门诊费用补偿新模式。实行门诊统筹的地区，慢性病门诊费用补偿纳入门诊统筹。适当提高县、乡医疗机构住院费用补偿比例。门诊就医原则上限定在乡、村两级医疗卫生机构，引导农牧民在基层就医。适当提高住院费用补偿比例，进一步减轻农牧民患大病的费用负担。年底基金结余较多的地区，可以按照《卫生部关于规范新农合二次补偿的指导意见》(卫农卫发〔2008〕65号)和《卫生部关于规范新农合健康体检工作的意见》(卫农卫发〔2008〕55号)要求，开展二次补偿或健康体检工作，使农牧民充分受益。

　　(五)完善配套制度。根据国家基本药物目录，调整、完善我省新农合用药目录和诊疗项目目录，进一步明确相关规定。同时，提高新农合用药药物目录内的国家基本药物住院补偿标准。调整单病种付费标准，完善单病种质量控制措施。

　　(六)加强政策衔接。做好新农合补偿与公共卫生专项补助的衔接，规范补偿工作。应当由政府安排专项资金的基本公共卫生服务项目，不再列入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目(如孕产妇住院分娩)，先使用项目资金进行补助，剩余部分再按照新农合规定进行补偿。四、加强基金监管，完善补助资金拨付方式

　　(七)强化基金监管。从基金的筹集、拨付、存储、使用、监管等各个环节着手，完善基金管理的各项制度。完善风险基金管理制度，风险基金由各统筹地区财政部门统一提取和管理，不再由省级管理。各州(地、市)、县(市、区)财政、审计、卫生部门要认真履行基金监管责任，开展经常性的监督检查和业务指导，定期进行审计监督，不断规范基金监管措施，健全监管机制，保障基金安全运行。加强基金使用的监督和定期评估，提高基金使用效率。

　　各统筹地区经办机构要建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，会计和出纳要分设岗位，不能由同一人兼任。要坚持新农合基金使用和补偿的县、乡、村三级定期公示制度，充分发挥农牧民义务监督员的作用，完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　(八)完善补助资金拨付办法。为保证各级新农合财政补助资金及时足额到位，进一步简化补助拨付方式，按照财政部和卫生部要求，我省从2009年起调整了财政补助拨付办法，采取省内各级财政补助资金年初一次性到位、下年结算新生儿补助资金的方式，要求州(地、市)、县(市、区)补助资金在当年4月底前足额拨付到统筹地区财政新农合基金专户。各地要严格执行财政部印发的《新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法》(财库〔2008〕33号)和我省有关规定，保证各级财政补助资金直接、足额拨付到统筹地区新农合基金专户，严禁将新农合基金截留、滞留、挪用或平衡预算。各级财政补助资金到位情况列入年度政府目标考核内容。对州、县财政补助资金不到位或不足额到位，套取上级补助基金的，对责任人要按照相关规定进行严肃处理。

　　五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

　　(九)加强定点医疗机构管理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。省、州级定点医疗机构分别由省、州(地、市)级新农合管理机构确定，县及县以下定点医疗机构由县级新农合经办机构确定，并实施监管。

　　进一步加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。各级卫生部门要将定点医疗机构执行新农合规定、提供规范服务、控制费用等工作情况纳入日常工作考核指标体系，严格监管定点医疗机构的检查、用药等行为，严格控制自费药品，合理使用大型设备检查，严格控制医药费用，努力减轻农牧民医药费用负担。

　　各级经办机构和定点医疗机构要认真执行全省统一的新农合用药目录和诊疗项目，推行医药费用查询、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医疗费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核，严格掌握入出院标准，严禁将门诊转为住院。

　　(十)改进费用支付方式。严格执行单病种质量控制和付费制度，完善临床质量控制措施，合理确定付费标准。开展门诊统筹的地区，实行门诊费用总额预付包干的支付方式。

　　六、加强相关制度衔接，增强保障能力

　　(十一)进一步做好新农合与农牧区医疗救助制度的衔接。适当扩大救助范围，提高救助标准，积极探索就医前救助的方法，完善救助方案。在救助人群、资助参合、补偿政策、补偿范围、补偿手续和费用结算方面实现有效衔接。要加强部门之间的配合，全面推行新农合与农牧区医疗救助费用补偿“一站式服务”，使救助对象能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补偿，最大程度减轻贫困农牧民医药费用负担。

　　七、推进即时结报，做好农民工参合的有关工作

　　(十二)推进即时结报。全面实行参合农牧民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。农牧民到县外就医前到县级经办机构办理转诊手续，在全省各级定点医疗机构全面实行医药费用即时结报，实现农牧民出院即报。各级定点医疗机构要按照新农合规定，认真初审并垫付补偿资金。经办机构要加强资料审核，采取现场抽查、回访、网络监管等方式，对医药费用的真实性、合理性进行认真复查，对异常费用、重复住院费用、长期住院费用等要进行重点复查。对挂床住院、门诊费用累加为住院、编造病历以及其它不符合新农合补偿规定的费用，经办机构不予结算，由医疗机构承担。

　　(十三)做好外出务工农牧民参合及补偿工作。外出务工农牧民的个人参合费用收缴时间可延长至每年l2月底，或提前收取。要做好外出务工参合农牧民的就医补偿工作，外出务工农牧民在务工地区住院的，出院后持有关手续回家乡按照同级医疗机构的标准补偿费用。外出务工农牧民数量较多并且务工地区比较集中的，有关县(市)可以探索在务工地选择确定定点医疗机构。

　　八、加强经办能力建设，提高管理服务效能

　　(十四)落实人员、经费。各地要按照要求落实新农合管理经办机构的人员，按照规定标准安排工作经费。有条件的地方可以进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的办法。各级管理经办机构要建立健全各项内部管理、考核等制度，继续加强管理经办人员培训，提高管理服务能力。

　　(十五)加快推进新农合信息化建设。加强县级数据中心建设，推进新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核报销，省级网上监测运行。抓好新农合监测点工作，开展定期监测评估，强化对运行过程、运行效果的监督评估，建立预警机制，提高监管的水平和效率。

　　九、加强领导，建立长效机制

　　(十六)切实加强新农合组织领导。巩固和发展新农合制度关系到广大农牧民群众的切身利益，是一项重大的民生工程。各级政府要加强领导，各级卫生、财政、民政等相关部门要加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要落实补助资金和工作经费，加强对新农合基金的监管；民政部门要做好农牧区医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农牧民解决特殊困难。各部门要根据各自的职责，积极支持新农合制度建设，共同促进新农合制度全面、健康、持续发展。